Массаж при перемежающей хромоте

Перемежающаяся хромота — повторяющиеся приступы боли в мышцах нижних конечностей, которые возникают при физической нагрузке и стихают после коротких промежутков отдыха. Эти приступы обусловлены облитерацией артерий, кровоснабжающих мышцы, что во время физической нагрузки препятствует нормальному увеличению кровотока и, таким образом, вызывает преходящую ишемию мышц. Более половины больных с перемежающейся хромотой никогда не обращаются с этими жалобами к врачу, полагая, что затруднения при ходьбе являются обычным следствием старения организма.

2. Какие существуют консервативные виды лечения перемежающейся хромоты?

Консервативное лечение перемежающейся хромоты заключается в снижении факторов риска, физической нагрузке и лекарственной терапии. Доказано, что после прекращения курения толерантность больного к нагрузке увеличивается вдвое и в конечном итоге реже возникает необходимость в ампутации конечности.

Также в результате многочисленных рандомизированных исследований было установлено, что физическая нагрузка (а именно, ходьба до появления боли в ногах, отдых и последующее возобновление ходьбы) в течение 30-60 минут 3 раза в неделю, позволяет увеличить дистанцию ходьбы на 120-180% в течение 6-12 месяцев. В настоящее время единственными лекарственными препаратами, одобренными Комитетом по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration) для лечения перемежающейся хромоты, являются пентоксифиллин (pentoxifylline) (минимально эффективен) и цилостазол (cilostazol) (более достоверно увеличивает толерантность к нагрузке ходьбой).

3. Что такое критическая ишемия конечности?

Под критической ишемией понимают такую степень облитерации артерий нижней конечности, которая потенциально угрожает ее жизнеспособности. Симптомом критической ишемии является появление боли в покое. Боль в стопе в покое обычно возникает ночью, когда больной лежит па спине, и сила гравитации не влияет на артериальное давление в ноге. Боль уменьшается, когда больной садится, встает или немного походит.

4. Что такое лодыжечный индекс? В чем его значение?

Лодыжечный индекс представляет собой соотношение максимального артериального давления в лодыжке (в передней большеберцовой или задней большеберцовой артерии) и наибольшего давления в одной из плечевых артерий. В норме лодыжечный индекс немного превышает 1. У больных с перемежающейся хромотой лодыжечный индекс обычно равен 0,9-0,5. При критической ишемии конечности лодыжечный индекс составляет менее 0,5, а при появлении признаков гангрены часто > 0,2.

5. Каково обычное течение перемежающейся хромоты?

Многочисленные исследования документально подтверждают доброкачественный характер перемежающейся хромоты. Состояние многих больных стабилизируется или с течением времени даже улучшается (увеличивается дистанция ходьбы). Общая доля ампутаций конечностей за 10 лет наблюдения составляет 10%. С другой стороны, у 40% больных заболевание прогрессирует, и половине из них требуются определенные шунтирующие операции. Курение и сахарный диабет — самые значимые факторы риска прогрессирования заболевания.

6. Каково естественное течение критической ишемии конечностей?

Раньше обычно считалось, что постоянная ишемическая боль в покое или некроз оставляют больному выбор лишь между реконструктивной операцией или ампутацией. Это упрощенное и неточное утверждение. Несомненно, постоянная ишемическая боль в покое или прогрессирующие гангренозные изменения являются нестабильными состояниями, требующими лечения. Однако несколько исследований, посвященных лекарственной терапии критической ишемии конечностей, продемонстрировали продолжительное улучшение состояния у 40% больных в контрольных группах.

7. Что такое «градиент давления» на конечности? Зачем он может понадобиться клиницисту?

Подобно тому, как для определения лодыжечного индекса артериальное давление измеряется па лодыжке, при помощи манжет можно измерить артериальное давление в верхней части бедра, выше и ниже колена («градиент давления»). Отметив, где произошло снижение артериального давления, можно определить анатомический уровень стеноза.

8. Каков прогноз шунтирующих операций?

Хотя шунты могут значительно улучшить кровообращение в нижних конечностях, срок их действия ограничен. Когда шунты перестают функционировать, кровообращение в конечности часто оказывается в худшем положении, чем до шунтирования. Это связано с тем, что во время операции из кровотока выключаются крупные коллатеральные пути, и к тому же при закупорке шунтов распространяющийся тромбоз и/или эмболизация ведет к окклюзии дистальных артерий.

9. Каков прогноз сосудистых заболеваний в молодом возрасте?

В молодом возрасте (до 40 лет) выраженный атеросклероз встречается редко. Такие больные почти всегда заядлые курильщики у которых обычно по тем или иным причинам повышена свертываемость крови (нарушение фибринолиза, антикардиолипиновые антитела, гомоцистеинемия или недостаточность естественных антикоагулянтов). Развитие на фоне названных факторов критической ишемии часто приводит к потере конечности, несмотря на попытки реваскуляризации. Реконструктивные операции дают непродолжительный результат и часто требуют ревизий.

Несмотря на агрессивный характер атеросклероза периферических сосудов, заболевание мало влияет на продолжительность жизни больных.

10. Какие клинико-анатомические особенности атеросклероза характерны для сахарного диабета?

У больных сахарным диабетом атеросклероз протекает с несколькими особенностями, которые позволяют выделить этих больных в отдельную группу. Стенки артерий больных сахарным диабетом предрасположены к кальцификации; в результате ложно оптимистично трактуются показатели артериального давления на лодыжке и лодыжечный индекс. Пальцевые артерии ног обычно не кальцифицируются, поэтому артериальное давление в большом пальце стопы приблизительно соответствует давлению на лодыжке. Кроме того, распределение атеросклероза в сосудах нижних конечностей имеет свои особенности.

Магистральные сосуды (аорта, подвздошные, общие бедренные артерии) обычно остаются проходимыми. Чаще всего наблюдается выраженная облитерация глубокой артерии бедра, передней и задней большеберцовых артерий, артерий стоп на фоне относительной проходимости малоберцовой артерии.

11. Каков прогноз жизни больных с почечной недостаточностью и облитерирующими заболеванием периферических артерий?

У больных в терминальной стадии почечной недостаточности и критической ишемией конечности прогноз для жизни неблагоприятный. Трехлетняя выживаемость отмечается менее чем у 30% больных (подобно больным с метастазами рака). Кроме того, нарушается заживление ран, формирующихся на нижних конечностях после частичных ампутаций, даже если удалось добиться реваскуляризации. Реконструктивные операции технически затруднены из-за кальцификации периферических артерий. Сочетание вышеназванных проблем заставляет многих сосудистых хирургов отказаться от реконструктивных операций на сосудах у больных с почечной недостаточностью.

12. В чем состоит концепция притока и оттока в системе кровообращения конечности?

При планировании реконструктивных операций конечность следует рассматривать как отдельную систему кровообращения. Для адекватного кровоснабжения ноги необходимо, чтобы кровь поступала в ногу от сердца (приток) и оттекала к стопе от бедра (отток). В норме приток к ноге осуществляется через аорту к подвздошным артериям, а также общей и глубокой бедренным артериям. Отток крови к стопе происходит через подколенную к трем берцовым артериям (переднюю большеберцовую, заднюю большеберцовую и малоберцовую). Для нормального функционирования артериальных протезов необходим адекватный приток (поступление в протез крови) и отток (сосудистое ложе для сброса крови).

13. Какой материал лучше всего применять для аутогенных шунтов?

Успех шунтирования сосудов ниже пупартовой связки в значительной степени зависит от качества самого шунта (материала, из которого состоит шунт). Лучшими шунтами (в порядке убывания) считаются единый сегмент большой подкожной вены ноги, соединенные сегменты большой подкожной вены ноги, соединенные малые подкожные вены ноги, вены рук, соединенные вены рук, синтетические протезы с венозной вставкой в дистальной части. Криоконсервированные трупные вены очень дороги и недолговечны.

Протезы оптимальны лишь для бедренно-надколенного шунтирования, так как сгибания ноги в коленном суставе и несоответствие размеров протеза диаметру дистальной артерий значительно сокращает срок их службы.

14. Каковы показания к артериографии?

Артериографию выполняют только если врач планирует инвазивную процедуру или операцию. Диагностическую артериографию больного облитерирующим заболеванием нижней конечности в случае, если хирургическое вмешательство не планируется, выполняют редко. Артериография является дорогой процедурой и несет в себе определенные риски: кровотечения, повреждения артерии с тромбозом и, из-за токсичности контрастного вещества для почек, — почечной недостаточности (совокупная частота осложнений не превышает 2%).

15. Как оценивается проходимость шунтов сосудов притока?

Эффективность реконструктивных операций определяется проходимостью шунтов. Для оценки проходимости шунтов после реконструктивных операций используют результаты секций оперированных больных, погибших от независимых причин (преимущественно от сердечной недостаточности). Проходимость шунтов бывает первичной (шунт функционирует без какого-либо дополнительного вмешательства), поддерживаемой первичной (шунт не затромбировался, но для поддержания его проходимости потребовалось определенное вмешательство) или вторичной (шунт затромбировался, но определенное вмешательство позволило восстановить его проходимость).

Приток крови к нижним конечностям улучшают четыре наиболее распространенных вида операций: ангиопластика подвздошных артерий, аорто-бедренное шунтирование, бедренно-бедренное шунтирование и подмышечно-бедренное шунтирование. Дольше всех функционируют аорто-бедренные шунты, которые в течение 10 лет сохраняют первичную проходимость в 80% случаев. Пятилетняя первичная проходимость после ангиопластики повздошных артерий сохраняется в 70% случаев; после подмышечно-бедренного шунтирования — в 80% случаев и после бедренно-бедренного шунтирования — в 75% случаев.

16. Каковы отдаленные результаты шунтирующих операций на нижних конечностях?

Реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей включают бедренно-надколенное, бедренно-подколенное, бедренно-берцовое шунтирования, а также наложение шунтов к артериям стопы. Пятилетняя первичная проходимость шунтов после бедренно-надколенного шунтирования большой подкожной веной и протезами составляет 70% и 60% соответственно; после бедренно-подколенного шунтирования большой подкожной веной — 70%; бедренно-берцового шунтирования — 60% и после шунтирования к артериям стопы — 50%.

17. Какова основная причина периоперационной летальности?

Большинство больных (более 90%) атеросклерозом периферических сосудов страдают также ишемической болезнью сердца (ИБС). Однако из-за ограничения подвижности у многих из них отсутствуют явные симптомы коронарной патологии. Наиболее частой причиной смерти во время операций на сосудах становится инфаркт миокарда.

18. Каковы причины потери шунтом проходимости?

Проходимость теряется по различным причинам и зависит от срока функционирования шунта.

На ранних сроках (в течение 30 дней) проходимость может быть потеряна вследствие технических погрешностей операции (загиба или перекрута шунта, сужения анастомоза, кровотечения, инфекции, из-за карманов-клапанов, образовавшихся из лоскутов интимы или эмболии). Проблемы, появляющиеся через 2-18 месяцев после операции, чаще всего вызваны фиброзной гиперплазией интимы в дистальных анастомозах или в местах естественных клапанов внутри венозного шунта.

Поздняя дисфункция шунтов (более 18 месяцев после имплантации) обычно связана с рецидивами атеросклероза. Гиперкоагуляционные состояния являются редкой, но тем не менее важной причиной дисфункции шунтов.

19. Какую тактику лечения лучше выбрать при нарушении проходимости шунта?

Если венозный шунт перестает функционировать сразу после операции, нужно исследовать дистальный анастомоз и попытаться устранить технические проблемы. Если шунт потерял проходимость через несколько педель или месяцев после имплантации, выбрать правильную тактику лечения достаточно непросто. Ревизия шунта для механического удаления тромбов и устранения стенозов редко бывает успешной. Эффективна тромболитическая терапия с последующим устранением стеноза, вызвавшего тромбоз, однако применение данной методики сокращает срок службы шунтов (менее 50% шунтов сохраняют проходимость в течение 1 года).

При наличии технических возможностей и удовлетворительном состоянии больного наилучшие результаты дает замена венозного шунта на новый. При окклюзии шунтов притока обычно выполняется тромбэктомия и ревизия стеноза дистального анастомоза.

20. Какой метод наблюдения за состоянием шунтов используется в настоящее время?

Так как выбор методов лечения окклюзии венозных шунтов ограничен, разработаны методики ранней ультразвуковой диагностики стенозов. Для точного определения степени стеноза, при более чем 50% сужении просвета шунта и/или нативных артерий притока и оттока, предлагаются различные критерии оценки. Известно, что без лечения, зона выраженного стеноза шунта (до 50% просвета) через непродолжительное время станет полностью непроходимой. Симптомы рецидивов и/или изменения ЛИ не очень чувствительны для диагностики такого рода повреждений.

21. Какова тактика лечения стеноза шунта?

Большинство стенозов венозных шунтов возникают вследствие фиброзной гиперплазии интимы склерозированных участков шунта или клапана. Такие повреждения имеют твердую консистенцию, и чрескожная ангиопластика не дает отдаленных положительных результатов. В таких случаях лучше всего прибегнуть к операции, включающей резекцию и интерпозицию шунта или венозную ангиопластику с применением небольших сегментов подкожной вены ноги или вен верхних конечностей.

22. Каково значение ангиопластики и стентов?

Баллонную ангиопластику лучше всего применять для устранения небольших атеросклеротических поражений (менее 3 см), ограниченных общей подвздошной артерией. На фоне сахарного диабета результаты ангиопластики ухудшаются. На сегодняшний день уже сообщено об успешном выполнении более 90% ангиопластик. Этого удалось достичь благодаря использованию стентов, позволяющих устранить ятрогенное расслоение артерий (отделение стенки артерии от интимы или среднего слоя). Однако неизвестно, приведет ли использование стентов к положительным отдаленным результатам.

23. Как определить жизнеспособность конечности в случае острой ишемии?

Для острой ишемии характерны 5 симптомов: боль, бледность кожных покровов, отсутствие пульса, парестезии и паралич. К ранним симптомам ишемии относятся отсутствие пульса, боль и бледность кожных покровов. Парестезии и паралич развиваются позже. Обычно считается, что необратимая мышечная ишемия наступает через 6 часов. Пожалуй, лучшим диагностическим признаком нежизнеспособности конечности является окоченение икроножных мышц. Во многих случаях острой ишемии конечностей хорошие результаты дает гепаринотерапия с выполнением в последующем ангиографии и/или оперативного вмешательства и тромболиза па следующий день (или через день).

24. Как при острой ишемии отличить тромбоз от эмболии?

Дифференциальный диагноз между острым тромбозом и эмболией артерий нижних конечностей достаточно сложен. Эмболия предполагает отсутствие в анамнезе предшествующего сосудистого заболевания, нормальное кровообращение в противоположной конечности, наличие в анамнезе аритмии, недавнего инфаркта миокарда или тромба в сердце. Из-за окклюзии проксимальных артерий (в области бифуркации аорты или бедренных артерий) и отсутствия развитых коллатералей при эмболии чаще развивается глубокая ишемия нижних конечностей. Иногда для диагностики требуется ангиография.

25. Каковы показания к тромболизу?

Для проведения тромболиза необходимо отсутствие противопоказаний (рисков кровотечения) и такая консистенция тромба, которая позволяла бы рассечь его проволокой. Тромболитические препараты (урокиназа, стрептокиназа или активаторы тканевого плазминогена) необходимо подвести непосредственно к тромбу. Условиями к проведению тромболитической терапии служит неглубокая ишемия конечности, предоставляющая запас времени для успешного тромболиза. Часто, чтобы определить оптимальное положение катетера для полного растворения тромба, требуются многие часы внутриартериальной инфузии и повторные ангиографии.

Целесообразность применения тромболитических препаратов при окклюзиях шунтов гораздо сомнительнее из-за относительной недолговечности последних после восстановления кровотока.

26. Что такое синдром сдавления?

Восстановление кровотока после острой ишемии может привести к резкому отеку ноги. Мышечный отек может повысить давление в 4 мышечно-фасциальных пространствах, ограниченных фасциями (переднем, боковом, глубоком заднем и поверхностном заднем), до уровня, превышающего перфузионное давление в капиллярах (выше 30 мм рт. ст.). В этом случае мышечный некроз неизбежен, если не выполнить фасциотомию и не снизить давление. Больные с синдромом сдавления жалуются на сильную боль, отек конечности и парестезии. Пульсация на стопах обычно сохраняется.

Источник

Перемежающаяся хромота — что это такое? У людей появляется масса симптомов в ногах, которые говорят о том, что имеются нарушения в кровоснабжении именно ног. При заболевании нижние конечности постоянно ноют, болят, особенно после длительной ходьбы, прогулок, нагрузок. Сегодня узнаем, возможно ли лечение перемежающейся хромоты в домашних условиях при помощи народных средств. Рецептура самых действенных средств будет прописана далее. Но сначала хотелось бы узнать о причинах перемежающейся хромоты, симптомах заболевания.

Причины

2895366

Заболевание чаще всего развивается на фоне патологии сосудистой системы. Намного реже перемежающаяся хромота появляется у человека в связи с перенесенными травмами, инфекциями, из-за интоксикации. В группе риска находятся люди с сахарным диабетом, лишним весом, нарушением обменных процессов, курящие. Боли возникают на фоне появления спазмов в периферических сосудах, вследствие чего мышцы конечностей не получают достаточное количество крови.

Диагностируют заболевание очень просто, оно не проходит скрытно. Из внешних признаков отмечается изменение кожного покрова. Врач при осмотре попытается нащупать на ноге пульс, но он будет отсутствовать.

При выявлении заболевания назначается соответствующее лечение. Народные средства при перемежающейся хромоте не могут стать полноценной терапией, так как потребуются улучшающие кровообращение препараты, укрепляющие средства. Но нетрадиционная медицина — отличное дополнение к основной терапии, и она помогает справиться с симптоматикой заболевания, улучшить кровоток, общее самочувствие. Но рецепты рассмотрим чуть позже, сначала поговорим о симптомах, выдающих недуг.

Симптомы

2895359

Заболевание медленно развивается, и на первых порах вообще себя не выдает. Многие люди живут с недугом на протяжении нескольких лет, ведут полноценный образ жизни, включая занятие спортом, активную, подвижную жизнь. Но в процессе прогрессирования болезни появляются следующие признаки: тяжесть в ногах, отечность.

Но основной симптом развившегося заболевания — сильная боль в ногах, которая наступает резко при ходьбе, после нагрузок. Как только человек присядет, ноги окажутся в состоянии покоя, дискомфорт быстро отступит. Если же продолжить нагружать конечности, то боль станет еще сильнее, ведь мышцы не получают потока крови.

Порой могут отмечаться приступы жжения кожи. На первых стадиях боль и жжение может ощущаться только в пальцах, стопах, но со временем симптомы появляются выше: в икрах, бедрах, ягодицах, в области паха — все это указывает на запущенность заболевания.

Внешние симптомы появляются при развитии заболевания: кожа конечностей бледнеет, начинает шелушиться, далее начинается выпадение волос, ногти слоятся, на ногах появляются небольшие язвы.

Большой популярностью пользуется лечение перемежающейся хромоты народными средствами. Самые эффективные рецепты предлагаем рассмотреть далее.

Ванночки для ног

2895384

Это быстродействующее средство, которое помогает нормализовать поток крови. Ванночки для ног должны быть контрастными, так вы добьетесь более быстрого и продуктивного результата.

Каждый день, можно один раз вечером, или несколько раз в течение дня, баловать свои ножки по 10–15 минут в целебном отваре. Приготовить ванночки нужно так:

Целебное снадобье

2895369

Многие слышали, что от перемежающейся хромоты хорошо помогает настойка конского каштана. Правильное применение этого растения предлагаем рассмотреть далее:

Один стакан — на два дня. Впрок готовить настойку не нужно, она утрачивает свои целительные свойства.

Масла

Для втирания есть отменное средство, которое состоит всего из двух компонентов. Смешайте в равных пропорциях нерафинированное облепиховое, и нерафинированное оливковое масло.

Втирайте в ноги это средство вечером. Но перед этим обязательно посидите несколько минут в горячей ванне. Втирайте массажными движениями, стараясь глубже массировать мышцы. Массаж и масла помогут восстановить кровообращение.

После данной процедуры старайтесь не вставать на протяжении получаса. Оберните ноги в теплый плед, в шаль, положите прямо, но не задирайте вверх, так как в таком положении кровь, наоборот, начнет отливать!

Курс травяных отваров

2895373

Лечится хромота перемежающуюся в левой ноге, как и в правой, еще одним прекрасным способом. Методика заключается в курсовом потреблении внутрь отваров разных трав. Это моно-лечение, то есть отвар состоит из одного вида травы. Принимать отвары следует на протяжении недели. Когда курс будет пройден, делается перерыв в месяц, и при необходимости курс повторяется:

Сборы

Народное средство для лечения перемежающейся хромоты нужно будет принимать ежедневно на протяжении 4 месяцев — ни днем меньше! В состав снадобья входят очень полезные компоненты, которые можно заготовить самостоятельно, или же приобрести в аптеке:

Шишки хмеля

2895376

Этот природный продукт используется для приготовления многих снадобий для лечения тысячи заболеваний! При перемежающейся хромоте лечение народным средством поможет:

Шишки хмеля рекомендуется заготавливать всем, у кого сидячий образ жизни, или, наоборот, слишком активный, ведь это средство оказывает общеукрепляющее действие на организм, повышает иммунитет, улучшает кровообращение.

Но стоит с осторожностью отнестись к такому безобидному на вид продукту. Шишки хмеля — это ядовитое растительное средство. При передозировке может вызвать головные боли, тошноту, обмороки, сильные аллергические реакции. Прежде чем начать лечение шишками, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Чтобы выявить наличие аллергии на средство, потрите шишечкой запястье. Если реакции через сутки не последует, можете готовить и потреблять средство.

Как использовать шишечки хмеля?

Есть много рецептов из этого продукта, но мы предлагаем рассмотреть самые действенные:

Принимайте на протяжении месяца по одной чайной ложке средства три раза в день — во время еды.

Перемежающаяся хромота: лечебная тактика практикующего врача

Рассмотрены направления комплексного лечения пациентов с перемежающейся хромотой атеросклеротической этиологии и ее осложнением в виде критической ишемии нижних конечностей, в том числе с применением генно-терапевтических ангиогенных препаратов.

The directions of the complex treatment of patients with the intermittent lameness of atherosclerotic etiology and its complication in the form of critical ischemia of lower limbs are examined, including application of the henna-therapeutic angyo-genic preparations.

В текущем 2013 г. вышел в свет новый пересмотр Национальных рекомендаций по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий. Важное место в нем уделено заболеваниям сосудов ног. Несмотря на отсутствие полноценных статистических данных можно констатировать, что расчетное число страдающих данным заболеванием исходя из распространенности (0,9–7% от популяции в зависимости от возрастной группы) в России не менее 1,5 млн, значит, у 100 000 граждан выявляют терминальную (критическую) форму заболевания; что ежегодно приводит только по данному показанию к выполнению 20 000–40 000 ампутаций.

Перемежающаяся хромота (ПХ) — основной клинический синдром атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей [1]. К сожалению, большая часть специалистов забывает об актуальности данного заболевания; возможно, на фоне драматического течения других проявлений атеросклероза данная форма незаслуженно не приковывает пристального внимания. Вместе с тем распространенность ПХ в зависимости от возраста составляет от 0,9% до 7,0%. Согласно авторитетным изданиям и крупным популяционным исследованиям (группа SAGE, 2010; Российский согласительный документ, 2013; исследование PANDORA, 2012) распространенность заболеваний периферических артерий является высокой, варьируя от 5,8% в США и 7% в России до 12,2% и 22,9% во Франции и Италии соответственно. Важно, что до 50% больных с ПХ никогда не обращались к врачам по поводу этих симптомов, но при этом они испытывают дискомфорт из-за болей в ногах. Медицинские специалисты при осмотре таких пациентов в случае их обращения в лечебно-профилактические учреждения по поводу других жалоб не опрашивают их на наличие ишемических болей в ногах при ходьбе [2].

Установлено, что именно атеросклероз является причиной поражения периферических артерий в 80–90% случаев [3], остальную часть составляет «чистая» диабетическая ангиопатия (без фонового значимого атеросклероза сосудов нижних конечностей) и поражение сосудов аутоиммунного генеза. Давно известно, что у больных с ПХ существует высокий риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения. Так, по сравнению с обычной популяцией, риск ИМ у них повышен от 20% до 60%, а риск смерти от коронарной патологии от 2 до 6 раз. При ПХ риск развития острого нарушения мозгового кровообращения повышается на 40% [2].

Больше чем у половины больных с заболеваниями периферических артерий уже на момент обращения регистрируется IIБ (хирургическая) стадия заболевания по классификации А. В. Покровского–Фонтейна, что соответствует перемежающейся хромоте, возникающей при прохождении 50–200 м [4]. Такие пациенты являются кандидатами для проведения эндоваскулярного открытого либо гибридного оперативного лечения [5]. Тем не менее, высокий уровень развития современной реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей не может решить всех проблем у данной группы пациентов. Успех реконструктивных вмешательств напрямую зависит от состояния т. н. путей оттока — сосудов, расположенных ниже паховой складки [6]. По некоторым данным, до 40% пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, не может быть выполнена артериальная реконструкция вследствие дистального либо распространенного мультифокального поражения артериального русла [7].

Появление болей покоя и язвенно-некротических изменений кожных покровов вплоть до гангрены у пациентов с ПХ свидетельствует о развитии критической ишемии нижних конечностей (КИНК), состояния декомпенсации артериального кровотока. Лечение КИНК требует более активного подхода как в отношении фармакотерапии, так и хирургических вмешательств. Динамика и статистика КИНК такова, что в течение первых 6 месяцев после диагностирования КИНК конечность удается сохранить лишь в 40% случаев, так как 20% больных умрут, а остальным будет выполнена большая ампутация. В результате к концу первого года после верификации диагноза лишь 45% больных имеют шанс сохранения конечности, около 30% продолжают жить после ампутации бедра или голени, четверть пациентов не переживут этот временной рубеж (рис. 1) [2].

Признано (А. В. Гавриленко и др., 2010), что при установлении диагноза заболеваний периферических артерий у пациента с ПХ или КИНК консервативная терапия показана вне зависимости от локализации и распространенности сосудистого поражения и назначается пожизненно [9]. После выполнения эндоваскулярных или оперативных вмешательств на артериях необходимость в консервативном лечении также сохраняется. В случаях, когда нет возможности достигнуть адекватной компенсации кровообращения хирургическими методами, изолированное использование терапевтического лечения остается единственной лечебной тактикой врача.

Современные подходы к консервативной терапии

Согласно руководству Американской ассоциации кардиологов (2005) основная цель консервативной терапии у пациентов с ПХ и КИНК — это улучшение качества жизни и снижение риска развития фатальных сердечно-сосудистых событий [10]. Для этого лечебная тактика врача должна включать как коррекцию факторов риска, так и назначение эффективных лекарственных препаратов. Одним из ведущих направлений коррекции факторов риска является отказ от курения, что включает в себя модификацию поведения, никотин-заместительную терапию, терапию бупропионом) (класс доказательности I) [2] (рис. 2).

Всем пациентам с ПХ показана эффективная физическая нагрузка — дозированная ходьба, то есть ходьба до появления почти максимальной ишемической боли (класс доказательности I). Программа лечебной физкультуры рекомендуется в качестве первоначальной формы лечения пациентов с перемежающей хромотой как основного проявления хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) (уровень доказательности A). Продолжительность занятий лечебной физкультурой составляет от 30 до 45 мин минимум, занятия проходят 3 раза в неделю, минимальный курс — 12 недель. Максимальная эффективность дозированной ходьбы проявляется через 1–2 месяца и сохраняется через 3 и более месяцев. Благоприятный эффект объясняется улучшением метаболизма скелетной мускулатуры, увеличением мышечной массы, а также улучшением функции эндотелия и, в меньшей степени, формированием коллатерального кровообращения [2].

Важным направлением является контроль за уровнем липидов в крови. Лечение ингибиторами гидроксиметилглутарил-ацетил-коэнзим А-редуктазы (статины) показано всем пациентам с заболеваниями периферических артерий (ЗПА) для достижения целевого уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) менее 100 мг/дл (класс доказательности I). Лечение дислипидемии снижает риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом. Однако клиническая картина тяжелого поражения артериального русла нижних конечностей не всегда строго коррелирует с изменениями липидного спектра крови и уровнем холестерина и ЛПНП [2].

Всем пациентам с ЗПА, как с ПХ, так и КИНК, показан контроль уровня глюкозы крови (уменьшение уровня гликозилированного гемоглобина до 7%), а при наличии сахарного диабета — интенсивная терапия антигипергликемическими препаратам либо инсулином, а также тщательный уход за кожей стоп и голеней (класс доказательности I) [2].

Помимо контроля за уровнем глюкозы, важным направлением в коррекции факторов риска ЗПА является контроль уровня артериального давления (АД). Оптимальным у пациентов без сопутствующей патологии следует считать уровень АД менее 140/90 мм рт. ст., в то время как наличие таких состояний, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет и почечная недостаточность, обусловливают необходимость поддержания цифр АД на уровне менее 130/80 мм рт. ст. (класс доказательности I). Целевыми препаратами являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), достоверно снижающие риск развития ИМ, инсульта и смерти из-за сердечно-сосудистых событий у пациентов с ЗПА [2].

Антиагрегантная (антитромбоцитарная) терапия в виде приема Аспирина в дозировке 75–325 мг/сутки либо клопидогреля 75 мг/сутки показана пациентам с атеросклерозом артерий нижних конечностей для снижения риска сердечно-сосудистых событий (класс доказательности I). Практическому врачу следует помнить, что у пациентов с ЗПА пероральные антикоагулянты с целью профилактики нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий применяться не должны [2].

Целесообразным является назначение пациентам с ПХ ингибитора фосфодиэстеразы III — цилостазола, обладающего вазодилатирующим, метаболическим и дезагрегантным эффектом (класс доказательности I). В дозировке 100 мг два раза в день препарат увеличивает дистанцию безболевой ходьбы (ДБХ) на 40–60% по сравнению с плацебо после 12–24 недель лечения [2, 10]. Цилостазол, однако, на территории Российской Федерации не зарегистрирован. Другим препятствием к его широкому применению служит необходимость отсутствия у пациента сопутствующей патологии в виде хронической сердечной недостаточности любого класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association, NYHA) [12], а также ограничения, введенные европейским медицинским агентством на его использование в 2013 г. в связи с высокой вероятностью побочных эффектов [13].

Пентоксифиллин в дозе 1200 мг в сутки может рассматриваться как один из основных препаратов для увеличения максимально проходимой дистанции (МПД) у пациентов с ПХ (класс доказательности IIB). Пентоксифиллин улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, оказывает сосудорасширяющее действие, блокирует фосфодиэстеразу и способствует накоплению циклического аденозинмонофосфата в клетках, что приводит к минимальному, но статистически значимому увеличению ДБХ на 21–29 метров и максимально проходимой дистанции на 43–48 метров [2, 14, 15].

Сулодексид (250 ЛЕ перорально 2 раза в день), ранее рекомендованный к применению у пациентов с КИНК, в настоящее время рекомендован пациентам с ПХ. У данной когорты пациентов сулодексид увеличивает ДБХ до 95% при курсовом применении в сочетании с парентеральным введением (класс доказательности IIА). Эффективность препарата объясняется комплексным воздействием на основные звенья патогенеза заболевания: коррекция дисфункции эндотелия, нормализация реологии крови и микроциркуляторного русла, повышение фибринолитической активности.

Перспективным направлением в комплексном лечении пациентов с ПХ атеросклеротической этиологии является коррекция дисфункции эндотелия, направленная на стимуляцию синтеза оксида азота (NO) клетками эндотелия. Дисфункция эндотелия выражается в повышенной проницаемости и адгезивности, а также в увеличенной секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов, что может рассматриваться в качестве раннего этапа развития сосудистого поражения [16]. NO является важным регулятором метаболизма клеток и играет важную роль в патогенезе эндотелиальной дисфункции [17]. Положительное влияние, направленное на коррекцию дисфункции эндотелия, может иметь интермиттирующая пневмокомпрессия, в том числе у пациентов с критической ишемией нижних конечностей [18–20]. Другим вектором коррекции эндотелиальной дисфункции является применение препаратов группы ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов, преимущественно периндоприла, блокаторов рецепторов ангиотензина II, преимущественно лозартана [21–23], а также бета-адреноблокаторов, преимущественно небиволола [24–26]. Это особенно важно, учитывая высокую распространенность артериальной гипертензии, а также ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности у пациентов с ХИНК. Бета-адреноблокаторы являются эффективными антигипертензивными препаратами и не противопоказаны пациентам с заболеванием артерий нижних конечностей, как это представляется большинству практических врачей [2].

Коррекция дисфункции эндотелия также возможна за счет стимуляции секреции NO экзогенными факторами системы L-аргинин — NO — гуанилатциклазы, в частности, при использовании предшественника оксида азота L-аргинина [27–29]. Терапия, направленная на коррекцию эндотелиальной дисфункции, является чрезвычайно перспективной, однако в настоящее время находится большей частью на стадии клинических исследований.

Как указано в Национальных рекомендациях (2013), к высокому классу доказательности IIA относится применение генно-терапевтических препаратов [2]. Данная группа препаратов активно исследуется последние два десятилетия. Они являются агентами т. н. «терапевтического ангиогенеза» — новой лечебной тактики, призванной путем введения генно-терапевтических препаратов, кодирующих синтез различных короткоживущих и короткодистантных молекул (факторов роста, транскрипционных факторов) индуцировать развитие микрососудистой сети, а в дальнейшем привести к образованию коллатералей. Считается, что развитие микроциркуляторного русла в ишемизированном мышечном массиве нижних конечностей способствует оксигенации тканей, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, а образованные на уровне окклюзии новые сосуды способны эволюционировать в функциональные коллатерали. В качестве потенциальных лекарственных средств испытываются неинтегрирующиеся в геном плазмидные и аденовирусные генные конструкции. Большим количеством клинических исследований показана их безопасность, в том числе онкологическая [30, 31]. На уровне II фазы клинических исследований значимые результаты по увеличению дистанции безболевой ходьбы были получены с генами, кодирующими эндотелиальный cоcудистый фактор роста (vascular endothelial growth factor, VEGF165), основный фактор роста фибробластов (basic fibroblast growth factor, bFGF), фактор роста гепатоцитов (hepatocyte growth factor, HGF) и др. [30–34]. Однако на этапе III фазы эффективность для лечения была установлена не для всех конструкций. В частности, применение препарата на основе гена bFGF у пациентов с IV стадией заболевания (по А. В. Покровскому–Фонтейну) не влияло на продолжительность жизни и сохранность конечности [35]. В то же время плазмидная конструкция с геном HGF, примененная по тем же показаниям, достоверно снижала выраженность болевого синдрома, положительно влияла на качество жизни, способствовала заживлению язв, что явилось основанием к признанию ее эффективности [36].

В настоящее время в Государственный реестр лекарственных средств России включен генно-терапевтический препарат Неоваскулген, активным веществом которого является сверхскрученная плазмида с геном VEGF165. Его безопасность и эффективность были исследованы в ходе мультицентровых контролируемых рандомизированных исследований, показавших достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы, а также ряд иных эффектов, включающих увеличение тканевого напряжения кислорода, в некоторой степени — линейной скорости кровотока, лодыжечно-плечевого индекса [37, 38]. Препарат предназначен для включения в комплексную терапию пациентов с IIa-III степени ПХ (по Покровскому–Фонтейну) атеросклеротического генеза. Препарат вводится по 1,2 мг местно внутримышечно двукратно с интервалом в 14 суток. Возможности препарата реализуются в составе комплексной терапии. В рамках клинических исследований эффективность препарата была оценена у пациентов, которым не выполнялись хирургические методы реваскуляризации и которым не назначалась терапия препаратами группы простагландинов. Установлено, что в течение полугода у пациентов детектировали прирост дистанции безболевой ходьбы в среднем на 110,4%, а через год на 167,2%. В большей степени отвечали на терапию больные с более тяжелой стадией процесса — III, для них установлены приросты 231,2 и 547,5% соответственно. Также статистически значимые сдвиги регистрируются при контроле чрескожно определяемого напряжения кислорода. В меньшей степени меняются показатели макрогемодинамики — лодыжечно-плечевой индекс и линейная скорость кровотока. Немаловажно, что при оценке качества жизни у таких пациентов установлен значимый прирост по шкале «физический компонент здоровья» (p = 0,001).

При лечении КИНК, в случае невозможности выполнения эндоваскулярной или открытой артериальной реконструкции, терапевтический подход отличается от лечения ПХ. Простаноиды, препараты простагландина Е1 (PGE1) и простациклина I2 (PGI2), наиболее изучены при лечении КИНК. Многочисленные исследования показали, что парентеральное их введение в течение 7–28 дней может уменьшить боли в покое и способствовать заживлению трофических язв и, в ряде случаев, позволяет избежать или отсрочить ампутацию конечности (класс доказательности IIB, уровень доказательности А) [2].

Генно-терапевтические ангиогенные препараты, рекомендованные к применению в лечении ПХ, считаются потенциально эффективными в лечении больных КИНК. Показана их роль в комплексном лечении пациентов с КИНК в плане улучшения отдаленных результатов реконструктивных вмешательств [39]. Появляются первые данные (И. Н. Бродский, 2013) об успешном сочетании препаратов простациклинового ряда с индукцией развития микроциркуляторного русла Неоваскулгеном у тяжелых пациентов с КИНК.

Данные по эффективности гипербарической оксигенации, спинальной нейростимуляции, а также применяемых на территории России традиционных видов физиотерапии (лазеротерапия, магнитотерапия) в лечении КИНК являются противоречивыми, в связи с чем четких рекомендаций в отношении их применения не существует [2]. Обнадеживающие данные получены в отношении проведения регионарного катетерного тромболизиса в комплексной терапии КИНК при диабетической ангиопатии. Целью локального тромболизиса у данной когорты пациентов служит лечение и профилактика микротромбообразования, стабилизация коагуляционных свойств крови [2].

Эффективное лечение пациентов с перемежающейся хромотой и ее грозным осложнением в виде критической ишемии нижних конечностей является актуальной проблемой практической медицины в связи с недостаточно уделяемым вниманием, высокой морбидностью, трудностями лечения. Авторы статьи надеются, что приведенный в работе материал будет полезен в работе не только ангиохирургов, но и врачей других медицинских специальностей.

Литература

* ГБОУ ВПО РязГМУ МЗ РФ, Рязань
** ОАО Институт стволовых клеток человека, Москва

Источник

Массаж при перемежающей хромоте